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加齢黄斑変性

加齢黄斑変性とは?

加齢黄斑変性は、高齢者の方に好発する疾患です。網膜の土台が加齢により機能低下して網膜を守る力が衰えて網膜の中心である黄斑が痛んでしまう病気です。加齢、喫煙、食生活、遺伝子素因などが関与します。ゆがんで見えたり(変視症=歪視)、中心部が見えにくくなります(中心暗点)。欧米では失明原因の第1位で、日本でも近年増加の一途をたどり失明原因の4位となっています。ドライタイプ(萎縮型)とウエットタイプ(滲出型)があります

左:加齢黄斑変性の眼底写真,右:加齢黄斑変性のOCT画像,(OCTアトラスより)

日本眼科学会より

黄斑とは?

黄斑は人を含む進化した霊長類にだけ備わっている、高い視力や色を見る力を持つすばらしい器官です。眼底の後ろ、網膜の中心に存在します。クリアな像を得るために目に入る光は常に黄斑にフォーカスを結びますので、常に黄斑の神経細胞はフル活動し、脳よりも多くの酸素を使用し酸素ストレスという酸素毒などの強い負荷を受けています。この酸素ストレスから網膜の神経細胞を守っているのが、網膜の土台である色素上皮層と脈絡膜血管です。黄斑の中心には高い視力を得るために視細胞(ものを見る細胞)だけが存在し網膜血管すら存在しません。すなわち、色素上皮層と脈絡膜血管が黄斑に栄養や酸素を供給しているのです。色素上皮層と脈絡膜血管が加齢とともに機能低下して網膜を守る力が衰えてくると加齢黄斑変性症が発症します。

加齢黄斑変性はなぜ起きる?

黄斑とは人を含め高等霊長類が進化の中で獲得した色や細かいかたちを見分けることができる高い視機能を担当する網膜の中心部分です。人の目は黄斑に光が集まるようにできていて脳よりも酸素を消費します。黄斑は常に高い酸素ストレスにさらされているのです。黄斑を酸素ストレスの毒から守っているのが、網膜の土台である色素上皮と脈絡膜血管です。この土台が加齢により弱ってしまい黄斑が傷ついていくのが加齢黄斑変性なのです。

ドライタイプ(萎縮型)とウエットタイプ(滲出型)

黄斑を痛めるメカニズムは萎縮型と滲出型の2タイプがあります。萎縮型加齢黄斑変性では、ものを見る細胞である視細胞を守っている色素上皮が静かに痛んで喪失するため、視細胞が徐々に失われていきます。ゆっくりと真ん中に見えない範囲が広がっていきます。世界中で治療法の研究が行われていますが、残念ながら有効な治療はまだありません。禁煙や食生活などの生活習慣改善と、抗酸化サプリメントによる予防的治療を行い進行のスピードを抑えます。もう一つの滲出性加齢黄斑変性は、土台の脈絡膜という網の目のような血管から新しい血管(=脈絡膜新生血管)が色素上皮や網膜の下に生えてきて、そこから血液成分の水や血そのものが漏れ出る激しい変化(=滲出性変化)を引き起こします。その結果、網膜がむくんだり、網膜の下に水分が溜まって網膜剥離が生じて黄斑が痛んでしまいます。このタイプは急に真ん中が見えなくなったり、視界がゆがんだりします。滲出タイプは、新しい血管をつくるVEGFという蛋白を抑え込むVEGF阻害薬が登場しコントロール可能な病気になりました。

吉村長久、板谷正紀著「OCTアトラス」(医学書院)より

加齢黄斑変性の症状

中心暗点

ドライタイプもウエットタイプも見つめたところ、すなわち視野の真ん中が見えなくなります。これを中心暗点といいます。ウエットタイプは、脈絡膜の新しい血管(=脈絡膜新生血管)から血液成分が漏れて黄斑部が剥離したり、むくんだりするため、単に見えにくくなるだけではなく、ゆがんで見えます(変視症=歪視)。

加齢黄斑になりやすい人は遺伝子で決まっている

加齢黄斑変性になりやすい遺伝子多型がわかってきました。遺伝子多型とは何でしょうか?人間の染色体にはおよそ30億の塩基対がありますが、その配列は1000塩基に1つ程度の頻度で個人間で異なっているとされています。これを遺伝子多型といいます。このそれぞれの遺伝子多型の違いが、お酒の強さ、髪の太さ、肌の状態、耳垢の状態(湿っているか乾いているか)など、人である限り持っているさまざまなバリエーション(人の間の相違)をもたらしているのです。そして、そのバリエーションの総体が人の個性を作り上げているのです。このように遺伝子多型は、病気に限らず人はみな違うという個性の源なのです。同じように病気の発症の頻度も、この遺伝子多型によって大きくかわってくることが最新の研究でわかってきました。

加齢黄斑変性は予防できる?

遺伝子多型により加齢黄斑変性のなりやすさが決まるとはいえ、加齢、喫煙、食生活などの後天的環境因子の影響も大きいのです。加齢は防ぎようがありませんので、禁煙する、緑黄色野菜を十分に食し魚中心の食生活にする、など生活に気をつけることで、ある程度予防できます。欧米風な肉中心の食事より、実は魚中心の伝統的な日本食の方が加齢黄斑変性のリスクは減らせます。しかし、食生活だけで予防に有効な栄養素を取ることは難しいため、予防に有効な栄養素を集めた抗酸化サプリメント(ビタミンC、ビタミンE、βカロチン、亜鉛などの組み合わせ)が研究され、滲出型加齢黄斑変性の発症リスクを下げることができることがわかっています。これは、米国の大規模多施設比較試験で証明されています。しかし、いったん脈絡膜新生血管が生えてしまった目にはサプリメントだけでは治癒効果は期待できません。加齢黄斑変性の一歩手前の方にも勧められますが、片方の目に加齢黄斑変性が発症した人は、もう片方の発症を予防するために抗酸化サプリメントの内服が強く勧められます。

滲出型加齢黄斑変性の治療と病型

滲出型加齢黄斑変性の効果が明らかな治療法は次の3つです。滲出変化の原因である脈絡膜新生血管のタイプにより使い分けますので正確な診断が必要です。

  • 01VEGF阻害剤硝子体注入

    滲出性病変とは、網膜の土台である色素上皮と脈絡膜血管が痛んで脈絡膜から新しい血管が生えてきて、そこから血液の水分が漏れたり出血したりして生じる病変をいいます。この新しい血管を脈絡膜新生血管といいますが、血管内皮増殖因子(Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF)が脈絡膜新生血管の形成に中心的役割を演じます。このVEGFを抑え込んでしまうVEGF阻害剤というお薬を硝子体内に注射すると脈絡膜新生血管の活動が抑えられ血液成分の漏れが止まり視力の改善が期待できます。何度も繰り返して注射する必要があります。

  • 02光線力学療法(Photodynamic therapy=PDT)

    VEGF阻害剤が登場する前に初めて加齢黄斑変性を治せる治療として普及した治療法です。ベルテポルフィン(商標ビズダイン)という光感受性物質を静脈注射すると、この物質が病気の原因である脈絡膜新生血管に集まるようになっています。そこへ弱いレーザー光線を照射するとベルテポルフィンが活性酸素を発生させ、新生血管に障害を与えて血管を閉じさせます。初めて加齢黄斑変性に効果のある治療として世に出ましたが、視力を改善するよりは維持する治療と捉えられています。効果は視力が改善するVEGF阻害剤硝子体注射には及ばずVEGF阻害剤が実用化された後は廃れた感がありました。しかし、日本人に多いポリープ状脈絡膜血管症(広義加齢黄斑変性の1タイプ)では視力改善が期待できることから、光線力学療法の利用に再注目が集まっています。VEGF阻害剤硝子体注入は終わりの見えない繰り返し注射になることがあり、光線力学療法との併用で注射の回数を減らすことができると注目が集まっています。

  • 03レーザー光凝固法

    脈絡膜新生血管をレーザーで凝固して脈絡膜新生血管を瘢痕化させ漏れを止めます。脈絡膜新生血管をうまく凝固できれば効果はずっと続きますので、繰り返して治療する必要はありませんが、別の場所に脈絡膜新生血管ができることはあります。脈絡膜新生血管が黄斑の中心にある中心窩から離れた位置に存在するという条件付きの治療です。しかし、実際には脈絡膜新生血管は中心窩を含んで存在することが多くレーザー光凝固の適応のある症例はごく一部なのです。

脈絡膜新生血管は2タイプある

加齢黄斑変性で病状を急激に悪化させる原因が脈絡膜新生血管です。脈絡膜新生血管は、文字通り脈絡膜から生える新しい血管です。脈絡膜は網膜の土台として光を感じる視細胞を守っていますが、加齢とともに喫煙など外的要因や遺伝子多型の影響で守る仕組みが破綻して脈絡膜新生血管が生えてきます。脈絡膜新生血管は脈絡膜とともに網膜の土台をつくる色素上皮の下にとどまるタイプ1と色素上皮を突き破り網膜の下に伸びるタイプ2に分けられます。加齢黄斑変性では、まずタイプ1脈絡膜新生血管が生えて、そこからタイプ2が生じる場合と生じない場合があります。いきなりタイプ2が生えるのは、強度近視脈絡膜新生血管黄斑症や特発性新生血管黄斑症など他の疾患です。

  • タイプ1脈絡膜新生血管
  • タイプ2脈絡膜新生血管

吉村長久、板谷正紀著「OCTアトラス」(医学書院)より

滲出タイプも3つに分かれる

滲出型加齢黄斑変性にも脈絡膜新生血管のあり方が異なる以下の3タイプがあり、タイプにより経過の激しさや治療効果が異なります。タイプにより治療の考え方が異なるため、蛍光眼底造影やOCTを用いた眼底画像検査を徹底して正確な診断を行うことが重要です。

以下の3つのタイプを総称して広義の加齢黄斑変性、広義の加齢黄斑変性から2のポリープ状脈絡膜血管症と3の網膜血管腫状増殖を除いたものが狭義の加齢黄斑変性です。一般に、加齢黄斑変性というと広義の加齢黄斑変性をさします。

  • 狭義加齢黄斑変性
  • ポリープ状脈絡膜血管症
    ポリープのようなかたちをした脈絡膜新生血管が認められるタイプをポリープ状脈絡膜血管症といいます。日本人にはこのタイプが多く、滲出型の5割以上を占めています。血管がもともと欧米人に多い病気です。近年日本でも急速ポリープ状になっており、動脈硬化や高血圧などの男性患者に多く見られます。出血を伴うことも多く、的確な診断が求められます。
  • 網膜血管腫状増殖
吉村長久、板谷正紀著「OCTアトラス」(医学書院)より