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白内障

白内障とは?

白内障は眼の中にある水晶体(カメラで例えるとレンズ)が濁る病気です。原因の多くが加齢で、60歳で70%、70歳で90%、80歳でほぼ100%に白内障が認められます。アトピー、目の外傷歴、糖尿病、ステロイド使用などがあると、もっと若い年齢で始まります。

※「非専門医のための白内障まとめ ガイドライン, 分類, 疫学, 原因, 症状, 診断, 治療, 予後」「The Journal of the Japanese Society for Cataract Research 13: 13-20, 2001」

白内障とその治療

水晶体の濁りが強まると、かすんで見え(霧視)、視力が低下していきます。視力が低下する前から、光がまぶしくなったり、暗いところで見えにくくなったりと生活に不便が生じることがあります。

白内障で見えにくくなったら、濁った水晶体を取り除き、代わりとなる眼内レンズを入れる治療を行います。見る力(=矯正視力)が甦るだけでは無く、強い近視や遠視も治すことができます。さらには、乱視や老眼を治療できる眼内レンズも登場しました。快適にものを見る生活を実現できる治療へと進歩しました。(本章最後の「眼内レンズの選び方」参照)。

しかし、ひとくちに白内障といっても、手術の難しいハイリスク症例や眼底に病気のある症例があり、総合的に診断し治療法を決めることが重要です。

手術が難しいハイリスク白内障は、水晶体の袋や水晶体を固定している線維(チン小帯)が弱くなったり部分的に切れている症例、角膜と水晶体の間にある空間(前房)が狭くなっている症例、水晶体核が極度に硬化している症例、水晶体が膨化してパンパンになっている症例などです。前立腺のお薬を飲まれている方も黒目が弱くなって手術が難しくなります。

はんがい眼科は、このようなハイリスク白内障に対して安全に手術を行うことを得意としています。また、ハイリスク白内障で起こりうる水晶体の袋の破損や水晶体の核の落下にも硝子体手術の技術を用いて適切な対応をします。眼内レンズを袋の中に固定できないチン小帯断裂の目にも、眼内レンズを糸で固定したり(=眼内レンズ縫着術)、目の壁の強膜に固定します(強膜内固定術)。

はんがい眼科は、緑内障と眼底疾患のエキスパートですので、白内障の陰に潜む緑内障も眼底疾患も見逃さず治療しますのでご安心ください。

白内障手術を受けるメリットは?

  • 01見る力を取り戻す

    網膜の中心部である黄斑が正常であれば、見る力(矯正視力)は甦ります。

  • 02自分のライフスタイルに合う屈折を選び直せる

    屈折とはピントが合う距離のこと。近視や遠視が強度で、遠くも近くもぼやけて見える方は、遠くか近くのどちらかにピントを合わせることができます。つまり、メガネをかけなくてもどちらかがはっきり見えるようにできるのです。車の運転やスポーツをされる方は遠くに合わせる、読書や編み物が趣味の方は読書距離に合わせるなどです。高価ですが多焦点眼内レンズを選ぶと、遠くも近くもピントが広がります。

  • 03急性緑内障発作が起こらなくなる

    角膜と虹彩の根元に目の中の水の出口である隅角とよばれる場所があります。年齢とともに隅角が狭くなる方がいます。もともと遠視または正視の方に多いのです。このような方は、暗いところで長時間うつむき加減で作業したり、緑内障禁と書かれたお薬を使うと、急性緑内障発作のリスクが高まります。急性緑内障発作とは、隅角が閉塞して急激な眼圧上昇が起こることで、治療が遅れると視神経が傷つき視野を失うリスクがあります。
    白内障手術を受けることで急性緑内障発作が起こらなくなります。
    慢性的な閉塞隅角緑内障の治療にも有効です。

  • 04緑内障の経過観察が正確にできる

    緑内障では視野障害が進むスピードを調べて治療の強さを決めます。白内障が進んでも視野障害が進むため、緑内障の進行をみることが困難になります。白内障手術により、緑内障の進行を正確に把握できるようになるのです。

    緑内障で上げられる症状

  • 05眼底疾患の診断と経過観察が十分にできる

    白内障により水晶体が濁ることで、光が通りにくくなり眼底の詳細な診察が難しくなり黄斑や網膜の病気を正確に診断したり経過観察したりすることを妨げます。眼底カメラや光干渉断層計という重要な眼底画像検査もきれいに撮れなくなります。手術を受けることで眼底の詳細な検査が可能になります。

白内障手術は痛くない?恐くない?

「痛くないのですか?」「目にメスを入れるのは恐いです」などの言葉をいただきます。実は白内障手術はほとんど痛みがありませんのでご安心ください。麻酔も点眼による麻酔ですので注射の痛みもありません。目の表面には痛覚神経がありますが、目の中の水晶体には神経がありませんので目の表面さえ点眼麻酔で麻酔すれば白内障の操作には痛みは出にくいのです。ただし、手術のために開瞼器という器具でまぶたを開けて固定しますが、稀にまぶたが硬い方や目が小さい方は少し痛みを感じる場合があります。その場合は、痛みの出にくいバンガータータイプの開瞼器を用います。

白内障手術は、ひとくちに言うとたった2つのことをします。「濁った水晶体の中身を超音波でミルク状に破砕して吸い取る手術」と「残した水晶体の袋(水晶体嚢)に透明な眼内レンズを挿入する手術」です。通常の症例であれば5~10分の手術時間になります。

このようなシンプルな手術ですが、術者は、「水晶体の袋に負担をかけない」、「角膜の内側の細胞(角膜内皮)に負担をかけない」ことに努め、その上で患者さんが辛くない短時間で手術を終えることを心がけています。「痛くない」「いつの間にか終わっていた」「次の日の朝からよく見えた」というのが良い手術です。

白内障手術を受けるタイミングは?

手術を受けるタイミングは人によりさまざまです。ひとりひとりのライフスタイルを把握してアドバイスしています。その方の目の状態、年齢、乗り物(自動車、バイク、自転車)運転の有無、仕事の内容、趣味などです。具体的には以下のような場合、手術をお勧めします。

  • 矯正視力が0.7以下(運転免許更新ができない)
  • 白内障による症状で普段の生活に支障がある場合(視力低下、かすみ、まぶしさなど)
  • まぶしさで車の運転に支障を感じている場合
  • 安全性や正確性が必要な仕事に支障が出てきた場合
  • 急性緑内障発作を起こした場合/起こす可能性が高い狭隅角を併発している場合
  • 白内障のため眼底診察が十分にできない場合
  • 白内障のため視野検査など緑内障などの眼病の管理に支障がある場合
  • 強度な近視の場合

年齢、ライフスタイル、職業で異なるタイミング

一昔前は、視力だけで手術のタイミングを考えていました。手術を考える視力の目安が、運転免許証更新条件の0.7と。しかし、患者さん目線で考えたときの本当に適したタイミングはそこには無いのです。年齢や仕事やライフスタイルによって白内障の影響は異なります。お一人お一人に適した手術のタイミングを考えることが大切です。具体的なシーンを見てみましょう。(これは、理解いただくための例で有り、実際の患者さんの声ではありません。)

あるタクシーの運転手さんの場合

眼科の視力検査で矯正視力は1.2だったが、夜間の運転で対向車の光がまぶしくて視界を失いそうになりひやっとすることが増えた。
なんとかして、安心できる視力まで回復できないかと考えている。

ゴルフが飯の次に好きなAさんの場合

晴れた日は、せっかくのナイスショットなのに、大きく上がったゴルフボールがまぶしくて見えない。友人のショットもボールを追えず、「ナイスショット」の声がか細くなる。白内障手術を受けてまた視力を回復させたいと考えている。

もともと近視が強かったBさんの場合

元々近視が強く、45歳になり、ますます右目の近視が進み左右差の苦しみが加わった。先生から近視の進行は水晶体の中心にある核が硬く濁ってきたからと説明を受け、白内障手術を受け、矯正視力を取り戻したいと思うだけだけではなく、メガネ無しの視力も向上すれば尚よいと考えている。

親子で一緒に眼科受診したCさんの場合

Cさんは50歳になりかすんで見えにくいと感じたとき76歳の母も同じように見えにくさを訴え始めたので一緒に受診した。
母の矯正視力は右0.4、左0.5とかなり視力は落ちていたが、自分は右0.9左0.8と母に比べると悪くは無かった。家の中の生活が中心の母と仕事とテニスで外での活動が多い自分とでは、不便に思う視力が違うのだと思い、2人で受けたいと考えている。

人が生きるために外部から受ける情報の80%は視覚情報と言われます。人の生活を支えるのは視力、視力は人の生活の快適さや安全性を守ります。ひとりひとりの生活を十分に支えられなくなったら手術のときなのです。

白内障手術の合併症は?

通常の白内障で術中合併症は稀ですので心配はありません。白内障手術の合併症のほとんどは、水晶体の袋(=水晶体後嚢)の破損によるものです。水晶体の袋は、0.01~0.04mmと非常に薄い膜ですので簡単に破れます。術者は、常に水晶体後嚢に細心の注意を払いながら手術を行います。特に、袋が破れやすいのは超音波乳化吸引の時です。慣れた術者は、水晶体の中身だけに超音波を当てて吸引し、後嚢には近寄らないようにして行うことに長けていますので、ほとんど破れることはありません。それでも戦闘機の空中戦のように瞬間瞬間の動体視力と反射神経で行っている部分もあり、破嚢はゼロにはなりません。特に、水晶体の袋や水晶体周囲の構造に問題を持つハイリスク白内障は袋が破れるリスクが高まります。時に、白内障手術では対応できず硝子体手術が必要になる合併症も起こります。しかし、たとえ袋が破れても適切に処理すれば視力は変わりなくでますのでご安心ください。はんがい眼科のめざす白内障手術は、すべての患者さんに喜んでいただく手術です。

  • 水晶体の袋を破るリスクを限りなくゼロに近づけることを目指します(技術の錬磨)
  • ハイリスク白内障かどうかを見極めます(診断の重要性)
  • リスクに応じた心構えと準備をして手術に臨みます(難症例の豊富な経験と引き出しを持つ)
  • あらゆる合併症に適切な対応ができる意識で臨みます(硝子体手術のバックアップ)

ハイリスク白内障とは?

  • 水晶体を固定している線維(チン小帯)が弱い症例
    (ア) 偽落屑症候群
    (イ) 眼外傷歴がある
    (ウ) 眼の手術歴がある
  • 浅前房や狭隅角
  • 前立腺のお薬を使用している方
  • 硬い核
  • 成熟白内障、膨化白内障

白内障手術合併症の種類と対処法

水晶体の袋が傷つくと、それまで水晶体により隔てられていた目の前方部分(=前房)と後方部分(=硝子体と網膜)がつながってしまいます。十分な処理を行わないと、硝子体が網膜を引っ張って網膜剥離や黄斑浮腫(=黄斑部がむくむこと)を引き起こします。眼底の網膜硝子体を十分に理解した対処が必要です。

  • 01水晶体の袋が破れる(=破嚢)

    硝子体が前房に脱出し、その結果網膜を引っ張り網膜の病気を引き起こします。瞳孔もいびつなかたちになります。これらを防ぐために、硝子体を十分に切除することが重要です。はんがい眼科は、常に硝子体手術装置をオンにして即座に対処できる状態で手術を行います。

  • 02水晶体の中身(=核)が眼底に落下する(=水晶体核落下)

    核が落下すると、白内障手術では対応不能になり、硝子体手術により核を吸引除去する必要があります。はんがい眼科は即座にその場で処理してしまいます。

  • 03水晶体を固定している線維(=チン小帯)が断裂し眼内レンズが固定できない

    どんなにうまく水晶体の袋を傷つけずに手術を行えてもチン小帯が半周以上切れていると眼内レンズを袋の中に固定することはできません。その場合は、眼内レンズを糸で縫い付けて固定する(=眼内レンズ縫着術)あるいは眼内レンズを目の壁の強膜に固定する(=強膜内固定術)という特殊な方法で眼内レンズを固定します。

(左)後嚢破損(右)チン小帯断裂

術後合併症と対処法

どれも極めて稀な合併症ですので心配はありませんが、万が一起こっても適切な対処ができることが重要です。網膜硝子体手術の力が必要になります。

  • 01裂孔原性網膜剥離れっこうげんせいもうまくはくり

    網膜にあな(=網膜裂孔)ができ網膜が土台から剥がれる病気です。放置すれば失明のリスクが高く、治療が遅れても視力障害が残ります。水晶体の後方には硝子体という透明な線維性のゲル組織があります。水晶体の袋が破れると、目の後方に安定していた硝子体が目の前方に出てくるため、硝子体線維が網膜を引っ張り、網膜に孔が開いてしまうのです。緊急で硝子体手術を行い治します。

  • 02黄斑浮腫

    網膜の中心を黄斑といいます。黄斑のおかげで我々は字を読むなど視力を享受できるのです。この黄斑がむくんでしまうことを黄斑浮腫と言います。
    IrvineさんとGassさんが見つけたので、Irvine-Gass症候群とよばれます。原因は手術による炎症が黄斑まで届いて起こると考えられています。術後数週間から長い場合は数ヶ月~数年後に起きることもあるとされています。術後にステロイド点眼と非ステロイド点眼で予防することが何より重要です。起きてしまった場合もステロイド点眼と非ステロイド点眼を再開し眼圧に気をつけながら長期に使用して治る場合があります。
    点眼が効かない場合は、ステロイド懸濁液けんだくえきを白目に注射して治すこともあります。薬物が奏効しないときは硝子体手術で治します。

  • 03術後眼内炎

    手術後に目の中で細菌が増殖し、化膿した状態になるのが術後眼内炎です。ほとんどが術後3日から1週間の間に起こります。 こじらせた場合は重篤な視力障害、失明まで引き起こします。はんがい眼科は、術後眼内炎の予防のために手術室の清浄化と空調、術前抗菌薬点眼、術前眼洗浄など多方面で適切な対処を心がけていいます。予防に努めても、2000~3000例に1例の割合で眼内炎は起こるとされています。(※) 最大の原因は、近年人の身体に増えている抗生剤の効きにくい耐性菌です。このため細心の注意を払っても術後眼内炎は起こりえます。大切なことは、早期に気がつきできるだけ速く治療を開始することです。サインは、急な目の痛み、急な充血、急にぼやけることです。①手術前後の目薬をしっかりつける、②術後1週間は汚れた手で眼をこすらない、③術後の診察を忘れずに受けるなど患者さんの協力も必要不可欠です。治療は、前房水を培養検査に出すとともに起こりにくい抗生物質の頻回点眼と点滴を行います。それでも勢いを止められない場合は、硝子体手術を行い、眼内を複数の抗生物質で洗います。時間との勝負になります。

    日本白内障学会より

眼内レンズの選び方

眼内レンズの進化

近年眼内レンズの選択肢が広がっています。私が白内障手術を始めた頃は、単焦点眼内レンズが導入されましたが、まだ保険が効きませんでした。その後1992年に公的保険でカバーされ眼内レンズ手術が受けやすくなります。その後、単焦点眼内レンズは著しく進歩し、丸めて小さな創口から挿入できるようになりました。しかし、単焦点であることに変わりはありません。近年、単に見る力(=矯正視力)の改善だけでは無く、自分のライフスタイルに合ったより快適な眼内レンズのニーズが高まり、多焦点眼内レンズと総称される高機能な眼内レンズがいろいろと使えるようになっています。多焦点眼内レンズは先進医療または自由診療になります。単焦点だから悪く多焦点だから良いというものではなく、それぞれ長所と短所があり、また患者さんの求めるものとライフスタイルは多様であり、ひとりひとりに合った眼内レンズを選ぶことが大切です。はんがい眼科は、お一人お一人のライフスタイルを伺いながら、ぴったりの眼内レンズを選ぶアドバイスを行います。

自分に合った眼内レンズを選びましょう

眼内レンズの選び方を簡単にまとめると

  • 単焦点か多焦点か?
  • 単焦点ならどこにピントを合わせるか?遠方?中間距離?近方?
  • 多焦点なら、どのタイプの多焦点レンズを選ぶか?

となります。そして、自分に合った眼内レンズの選び方は次のようなご自分のライフスタイルをイメージしながら選ぶのがよいでしょう。

  • 年齢
  • 仕事はなにか?
  • 主な行動範囲は?
  • 車の運転をするかどうか?自転車、バイクは?
  • スポーツをするかどうか?
  • 趣味はなにか?(絵を描く、生け花、カラオケなど)
  • 旅行が好きかどうか?

しかし、実際に体験してみないとなかなかわかりません。もっと具体的にイメージして眼内レンズ選択を行うことが大切です。拙書「自分だけのオーダーメイド白内障手術」に具体的な体験を示していますので参考にしてください。

多焦点レンズについては、ホームページ監修の「白内障手術ウェブ」にまとめてみましたので参考にしてください。ここでは、単焦点レンズと多焦点レンズの特徴について簡単にまとめます。

単焦点眼内レンズ

Merit

  • ピントが合えばコントラストの高い良好な見え方になります
  • 公的保険適用です

Demerit

  • ピントが合う距離は一つです
    裸眼のピント を“遠く”、“中間” “近く”のどれか一つを選ぶ
  • メガネが必ず必要です
    遠くにピントを選べば近くはメガネ、近くにピントを選べば遠くはメガネが必要になります。

多焦点眼内レンズ

多焦点レンズは製品により長所と短所が異なります。昨年より良い多焦点眼内レンズが発売され以前の短所も短所では無くなりました。詳細は本ホームページの「白内障手術ウェブ」を参照ください。ここでは、おおまかな傾向をまとめます。

Merit

  • 遠くは必ずピントが合います。それ以外にレンズのタイプにより手元にピントが合うもの、手を伸ばした距離より遠くがピントが合うもの、手元も中間もピントが合うものなどさまざまです。
  • いずれにせよメガネ無しで行動できる範囲が格段に広がります(メガネ無しでお買い物など)

Demerit

  • 先進医療認定の旧タイプはコントラストがやや低下するとされてきたが、昨年よりコントラストの低下が少ない多焦点レンズが実用化されました。
  • ハロー・グレア現象※
  • 見え方に慣れるまで多少時間がかかる場合があります

※ ハロー・グレア現象:先進医療認定の旧タイプで強かった現象で、暗い場所で強い光源を見た際、通常の眼内レンズに比べて光が長く伸びて見えたり(=グレア)、光の周辺が輪がかかったように散乱して見える(=ハロー)ことです。日常生活で支障を来すことはありませんが、夜間の運転に支障を感じることがありました。昨年から認可された焦点深度拡張型の多焦点レンズではハロー・グレア現象がかなり軽減されました。また、自由診療になりますがハロー・グレア現象がほとんどない焦点深度拡張型の多焦点レンズや3焦点眼内レンズが海外にはあります。