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緑内障

緑内障とは

緑内障は視神経乳頭が眼圧に負けて視野が欠ける病気

緑内障は、視神経乳頭が長い年月の間に眼圧に負けて、視野が狭くなっていく病気です。視神経乳頭とは、網膜の神経線維が集まり目の外へ出る出口のことです。視神経乳頭に眼圧のストレスがかかると神経線維が減ってしまい視野が欠けるのです(視野欠損)。

緑内障の中には、さまざまな原因で「眼圧」が正常よりも高くなることによって視神経乳頭が傷つく場合と、眼圧が高くなくても視神経乳頭そのものが眼圧に弱くてストレスがかかり視野障害が進む場合があります。いずれにしても、その目にとって安全な眼圧にまで下げることが治療の基本です。

失明を防ぐには早期発見とリスク評価

視野の障害が進むと中心付近も見えづらくなり視力が低下します。進行は年単位のゆっくりした病気ですが現在国内の失明率1位となっています。失明を防ぐために必要なことは、「早期発見」と「リスク評価」なのです。リスク評価とは、年齢・性別(期待余命)、視野障害の部位と重症度、視野障害進行のスピード、眼圧の状態、緑内障のタイプ、全身の問題などを考慮して、その方の人生の間に生活に困るほど見えにくくなるかどうかのリスクを見極めることなのです。リスクが高いと判断したら治療強度を上げる必要があります。

正常眼圧緑内障が多い

明らかな原因により眼圧が高くなる緑内障(続発緑内障や閉塞隅角緑内障)もあれば、原因不明に眼圧が高くなる緑内障(原発開放隅角緑内障)もあります。実は、原因が不明な緑内障が圧倒的に多く、最も多いのは眼圧が正常なのに、その眼圧に負けて緑内障になってしまう正常眼圧緑内障なのです。

緑内障治療の考え方

治療の原則は、高眼圧の原因が明らかな緑内障は、まず原因の解除を行います。原因不明の高眼圧、あるいは原因を解除しても高眼圧が続く場合、まず眼圧を下げる緑内障点眼薬を開始します。2種類以上必要とすることも多いです(多剤併用)。では、正常眼圧緑内障はどう治療するのか?今の無治療の眼圧(ベースライン眼圧)が負担をかけていて危険なわけですから、正常でもさらに点眼で20~30%程度下げます。こうした多剤併用点眼治療を行っても十分に眼圧が下がらない、もしくは視野が許容できない速さで進むとき手術の必要性が高まります。

緑内障の基礎知識

緑内障を理解するために知っておきたい目の構造のはなし

目の中を満たしている液体を「房水」といいます。眼圧が高くなるのは房水の排出が悪くなり目の中に房水が溜まりすぎるからです。房水は虹彩の裏にある「毛様体」という組織から分泌される栄養分を含んだ液体です。サッカーボールがサッカーボールであるためには中に空気圧が必要であるように、眼球が眼球であるためには房水による眼圧が必要なのです。ところが、この大切な眼圧が視神経乳頭(神経線維の通り道)を傷つけ緑内障を引き起こすのは皮肉なことです。特に、高くない眼圧でも緑内障になることが多いわけですから、これはたいへんなことです。

緑内障の大部分は自覚が乏しいサイレントな病気(沈黙の病)

視野障害は中心よりも周辺から始まることが多いため、かなり進んでも視力は良いことが多く異常に気づくのが遅れがちです。見えにくいと自覚して医師にかかったときは末期ということも往々にしてあります。まずは、早期発見が緑内障から人生を守る貴重な第一歩なのです。このために最近の検診では緑内障で変化する視神経乳頭の評価が含まれています。緑内障は眼圧が高い病気と考えられがちですが、実は眼圧が正常(10~21mmHg)なのに視神経乳頭が傷ついて視野が欠ける正常眼圧緑内障が圧倒的に多いのです。緑内障の早期発見の鍵は眼底検査なのです。

緑内障で起きる眼底の変化と検診での緑内障疑い

視神経乳頭は、「ドーナツ」のような形をしています。網膜のすべての神経線維はこのドーナツの食べる部分(リムといいます)を通って目の外へ出て脳へつながっています。つまり、リムは神経線維の通り道なのです。緑内障になると神経線維が減りますのでリムが細くなり、中の空洞(陥凹といいます)が拡大していきます。検診で緑内障疑いとして眼科受診を勧められる方は、この空洞が大きく見える方です。

視神経乳頭が大きいと緑内障と間違われやすい

視神経乳頭の大きさは個人差が大きいことをご存じでしょうか?人の神経線維の数はそれほど差がありませんので、視神経乳頭が大きい方は空洞が大きくなります。このため、正常な目が緑内障と間違えられやすいのです。逆に小さい方は空洞が小さく緑内障になっても初期には空洞はそれほど大きくありませんので緑内障を見逃しやすいので要注意です。

近視の目はさらに診断が難しい

近視がある程度強いと視神経乳頭はさまざまな近視性の変形をきたします。多くは「耳」のような形をしていますが、回転したり、土瓶型になったり変形が多様で、わかりやすいドーナツ形状を失っています。この多様な変形のため初期の緑内障を見つけるのは難しいです。また、検診では正常でも近視性変形が病的に見えるため緑内障疑いとして判断されやすいです。多様な視神経乳頭の近視性変形は、一見病気に見えますが、この変形自体は緑内障によるものではなく、多くの場合視野も正常です。ただし、その中に緑内障が含まれていますので眼科で精査は受けるべきです。なぜなら、近視が強いほど緑内障になりやすいことがわかっているからです。診断の鍵はOCTです。

緑内障の早期診断に必要なのは?

緑内障とは神経線維が減る病気と先述しました。神経線維とは視覚情報を脳へ伝える電線です。生き物においては光が網膜に当たると電気シグナルに変化して神経線維を伝って脳へ伝わってものを見ています。緑内障は光を感じる細胞は健在なのですが、神経線維が減るため脳へ視覚情報が伝わらず見えなくなっていきます。網膜の一番表面に神経線維の束が走っていて神経線維層(下図)と呼ばれています。緑内障は神経線維が減る病気ですので神経線維層が薄くなります。これを見つければ緑内障の早期発見が可能です。私が開発に関わっていた光干渉断層計(OCT)は、この神経線維層を可視化し厚みを計測できます。緑内障の早期発見にはOCTをうまく使うことが重要です。

近視の緑内障もOCTで診断がより確かに

上記しましたOCTは緑内障診断の難しい近視の目でも威力を発揮します。視神経乳頭の近視による変形は多様で、そのなかに緑内障による変化が混じっていても見分けるのが容易ではありません。一方、網膜の中心にある黄斑は上下対称で一様な形をしており、緑内障性の変化、すなわち神経線維層の菲薄化を見いだすのは容易なのです(下図)。

参考文献

Nakano N, Hangai M, Noma H, Nukada M, Mori S, Morooka S, Takayama K, Kimura Y, Ikeda HO, Akagi T, Yoshimura N. Macular imaging in highly myopic eyes with and without glaucoma. Am J Ophthalmol. 2013;156(3):511-523.

一部の緑内障は眼圧が急激に上昇し危険

急激に眼圧が上昇し、眼痛や吐き気などの激しい症状を伴う緑内障もあります。原発閉塞隅角緑内障の急性緑内障発作や過熟白内障に起きる水晶体融解性緑内障や落屑緑内障などのさまざまな続発緑内障がその代表です。サイレントな緑内障と異なり痛みを伴う高眼圧緑内障は痛みという症状のお陰で気づきやすい面がありますが、急速に視野障害が悪化するため治療に緊急性があります。まず重要なことは、高眼圧の原因を取り除くことです。視神経乳頭が傷つけば、たとえ眼圧が正常域に戻ってもゆっくりと視野障害が進行していきますので、サイレントな緑内障と同様に生涯緑内障管理が必要になります。視神経乳頭が傷つく前に眼圧を下げることができたら、治療の終わりが見えます。すぐに受診しましょう。

無症状な高眼圧もある

目の痛みを伴うような高い眼圧は通常50mmHg以上の異常に高い眼圧の場合です。正常な眼圧である10~21mmHgを越えても30~40mmHg程度なら通常痛みなどの症状はありません。つまり、痛みで異常に気がつくことが無いため重い視野障害になって初めて気がつくことになります。ある意味、自分では気がつけない高眼圧はよりリスクが高いと言えるかもしれません。

緑内障を隅角の広さで分けると

目の中の水分である房水の出口を隅角と言います。緑内障は隅角が広い開放隅角緑内障と隅角が狭い閉塞隅角緑内障に大別されます。

  • 開放隅角緑内障:隅角には線維柱帯というフィルターがあり房水が通過して排出されます。線維柱帯の房水の通りが悪くなり眼圧が上昇します。視神経乳頭が弱い正常眼圧緑内障もこの分類に入ります。
  • 閉塞隅角緑内障:水晶体は加齢ともに大きくなります。もともと若い頃メガネいらずだった近視で無い方(遠視か正視)は目の前の構造が小さめなので大きくなった水晶体が黒目(虹彩)を後ろから押して虹彩の根元にある隅角を狭くしてしまうのです。水晶体を支えている無数の線維(チン小帯)が弱い場合、虹彩の根元の形に異常がある場合(プラトー虹彩)にも隅角は狭くなりがちです。

隅角が狭いと急性緑内障発作のリスクがある

隅角の狭い方の中には急性緑内障発作を起こす人がいます。急性緑内障発作とは急に隅角が閉じて眼圧が50mmHgを越える高い眼圧になり、視神経乳頭が急速に障害され失明のリスクがある状態です。激しい目の痛み、頭痛、かすんで見え、吐き気を催します。緊急性の高い状態です。急性緑内障発作は、狭隅角の方が長時間暗いところで下を向く作業をすると誘発されます。また、抗コリン剤という薬剤成分を含むお薬も急性緑内障発作を誘発するリスクがあります。抗コリン剤は、腹痛の薬、アレルギーの薬、睡眠薬など身近な薬に含まれています。添付文書に「緑内障禁」とあれば要注意です。自分の隅角が広いか狭いかは自分ではわかりようがありません。50歳を超えたら一度は眼科受診をして隅角が狭くないかどうか確かめておくのは意味があります。

痛みが無い慢性閉塞隅角緑内障も要注意

痛みが無い程度の高眼圧が続くと慢性閉塞隅角緑内障になり視野障害が進みます。痛みが無いため気がつくのが遅れがちで、発見されたら末期ということもあります。

緑内障を原因の有無で分けると

緑内障で眼圧が上がる原因が明らかなものを続発緑内障、原因が不明の緑内障を原発開放隅角緑内障といいます。原発開放隅角緑内障では、隅角で房水が通り抜ける線維柱帯というフィルターが原因不明に通りが悪くなっています。続発緑内障には以下のようなさまざまなタイプがあります。

  • ぶどう膜炎による続発緑内障
  • 落屑緑内障
  • 血管新生緑内障
  • ステロイド緑内障
  • 外傷性緑内障
  • 水晶体融解性緑内障

緑内障の治療の基本的な考え方

では、ここからは緑内障の治療についてみていきましょう。

緑内障の治療は眼圧を安全な高さまで下げること

緑内障の治療で考えることは、たったひとつ、眼圧を、ひとりひとりの患者さんにとって安全な高さにまで下げることに尽きます。この安全な眼圧を目標眼圧と言います。目標眼圧を決めることが鍵になりますが、眼圧の安全域はひとりひとり異なります。年齢、性別、視野障害の程度や部位(上下、中心からの距離)、病型、進行のスピード、眼圧上昇の原因、などによって異なります。目の前の患者さんが生涯自分の目で生活できる視機能を保てるのに十分で安全な眼圧を追求しますが、簡単ではありません。医師は患者さんの状況の理解に努め、視野障害の進行を時間をかけて調べ、1人ひとりに合わせた目標眼圧を定め、達成するべく治療をします。

眼圧コントロールは緑内障のタイプで異なる

1.眼圧が上がる原因が不明または眼圧が正常の場合

目標眼圧を決める

このタイプの緑内障が大部分を占めます。「原発開放隅角緑内障」といいますが、特に眼圧が正常な場合を「正常眼圧緑内障」といいます。眼圧が高いか正常かで考え方が異なります。

  • 眼圧が高い場合:まず、少なくとも正常眼圧(10~21mmHg)まで下げる必要があります。あとは、視野障害の重症度に応じて目標眼圧を決めます。視野障害が無ければ正常域に下げるだけで十分な場合が多いですが、視野障害が重症であれば正常であるだけでは不十分で14mmHg以下に下げる必要があります。視野障害が中等度なら16mmHg以下、軽度なら18mmHg以下というように視野障害の程度が目標眼圧の目安になります。
  • 正常眼圧緑内障の場合:まず無治療の眼圧(ベースライン眼圧といいます)を調べることが重要です。視野が重症であればベースライン眼圧から30%下げます。例えば、ベースライン眼圧が20mmHgなら20の30%である6mmHg下げて14mmHg以下にします。視野が軽症なら20%下げる目標眼圧を設定します。
眼圧を下げる治療は点眼から始める
眼圧を下げる方法は、まず眼圧を下げる点眼薬です。1剤で目標眼圧まで下がれば良し、下がらなければ2剤以上を使います。実際には2剤以上必要なケースが多く多剤併用が緑内障点眼治療の基本です。副作用に気をつけながらひとり1人に会った点眼の組み合わせを見つけます。
伝家の宝刀である緑内障手術
点眼薬をこれ以上増やせないというところまで点眼薬を増やしても目標眼圧に到達できない場合、あるいは視野悪化が許容できない速さで進んでいることがわかった場合に、緑内障手術を選択して、さらなる眼圧下降を図ります。

2.眼圧が上がる原因がある場合

高眼圧の原因がはっきりしている緑内障の第一選択は原因の解除
一部の緑内障は、先述したようなさまざまな原因で眼圧が上昇します。このような場合、原因を除去することが第一選択治療です。とても高くなることがあり緊急性を要する場合があります。閉塞隅角緑内障の場合は、眼圧上昇の原因である閉塞した隅角を広げます。続発緑内障の場合は、眼圧上昇の原因となった元の病気を治療します。
原因を解除しても眼圧が正常にならない場合
原因を解除しても隅角が故障してしまっていて眼圧が正常にならないことがあります。この場合は、線維柱帯切開術や線維柱帯切除術などの本格的な緑内障手術を行います。
眼圧が正常になったが視野障害がある場合
原因を解除して眼圧が正常になってもすでに視野異常が生じている場合は、これで終わりではありません。視野異常が生じているということは、視神経乳頭が痩せて眼圧に対して弱くなっており、正常な眼圧でも視野障害が進むリスクが高いのです。上記しました「原発開放隅角緑内障」に準じて、視野障害の重症度に応じて「目標眼圧」を定めて緑内障点眼治療を開始します。点眼治療で目標眼圧に到達しない場合、あるいは視野悪化の進行が許容できない速さで進むことがわかった場合、維柱帯切除術を行います。

どのように眼圧が上がる原因を解除するか?

ここからは眼圧が上がる主な原因と解除の方法を紹介します。急激に上がり緊急性が高い場合があります。

閉塞隅角緑内障(急性緑内障発作

目の中の水分(房水)の出口である隅角が狭くなり塞がっていく緑内障です。隅角が狭くなる原因は加齢により水晶体が大きくなることです。急性緑内障発作が起きるリスクがあり要注意です。白内障手術を行い薄い眼内レンズと置き換えることにより隅角が狭いという高眼圧の原因を解除できます。治療が遅いと狭いだけでは無く隅角が癒着して塞がってしまいますので、この癒着を剥がす手術(隅角癒着解離術)が必要になります。

血管新生緑内障

糖尿病網膜症や網膜中心静脈閉塞症で網膜に血液が巡らない場所が広くなると血管内皮増殖因子(VEGF)というタンパク質がたくさん分泌されます。このVEGFというタンパクは、時に目の中の水分(房水)の出口である隅角にまで新しい血管を生み出してしまい隅角を破壊してしまうのです。隅角が壊れる前であれば、汎網膜光凝固術というレーザー治療を行いVEGFの産生量を減らしてしまえば眼圧は下がりますが、隅角が破壊された後ではレーザー治療だけでは手遅れになり、本格的な緑内障手術が必要になります。通常の維柱帯切除術を行いますが、手術が効きにくい重症例は、「プレートありインプラント手術」を行います。

ぶどう膜炎

目の中のメラニンを含む虹彩やぶどう膜は炎症を起こしやすい組織として知られています。目の中の水分(房水)の出口である隅角は虹彩の根元に位置するため、虹彩が炎症を起こすと房水を排出する機能が低下して眼圧が上がります。原因である虹彩の炎症をステロイド点眼などで抑えて眼圧を下げます。ステロイドでも眼圧が上がることがある(ステロイド緑内障)ため注意が必要です。

水晶体融解性緑内障

水晶体の中身は胎児の頃から袋に包まれているため、人の免疫システムに知られることがありません。そのままであれば平和なのですが、白内障が進みすぎると水晶体の中身が袋の外へ溶け出てくることがあり、人の免疫システムは初めて水晶体の中身に触れて異物と勘違いしてしまうのです。そして、水晶体の中身を攻撃する免疫反応が起動して強い炎症が生じて眼圧が上がってしまうのです。原因である水晶体の中身を取り除けば眼圧は下がります。すなわち、白内障手術が治療になります。

緑内障点眼薬治療の基本

ここでは、緑内障点眼治療の基本的な考え方を紹介します。使える緑内障点眼薬は先人の努力のおかげで多様です(下図)。①できるだけ眼圧が良く下がる点眼薬から始めます。②実際使用した点眼薬の副作用が長期使用に耐えられる許容範囲内かどうかをみて点眼薬を選んでいきます。③緑内障点眼薬1剤で目標眼圧に到達できなかったら2剤目、3剤目と増やしていきます。すなわち、多剤併用が必要なことが多いのです。現在の有効なめいっぱいの組み合わせは5成分4剤です。使える点眼をフルに使用しているという意味で、フルメディケーションといいます。5成分4剤から眼瞼炎や徐脈などの許容できない副作用で使えない点眼薬を除いたものがひとり1人のフルメディケーションです。フルメディケーションにしても眼圧が目標眼圧に到達しない、または視野障害が許容できないスピードで進む場合、緑内障手術が必要になります。

緑内障の外科的治療

緑内障の外科的治療にはレーザー治療と観血的手術の2つがあります。レーザー治療は普段と変わらない生活を送りながらできます。観血的手術は、ほとんどの症例において日帰り手術が可能ですが、術後感染を防ぐために自分でのシャンプーが1週間できないなどの生活制限があります。効果としては、レーザー治療は高眼圧の原因を解除したり、緑内障点眼1剤分の効果を期待する治療です。強く眼圧を下げるには観血的手術が必要になります。
詳細は本ホームページ「手術案内>当院で行っている手術」をご覧ください。