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網膜硝子体疾患

はじめに

網膜は眼球の内側にある中枢神経の膜です。目に入ってきた光は網膜で信号に変換して脳へ送られてものが見えるのです。カメラで例えると、フィルム部分に相当します。この高機能でもろい網膜を硝子体が引っ張って破れたり、腫れたりするのが網膜硝子体疾患です。

  • 黄斑前膜(黄斑上膜)(OCTアトラスより)

  • 黄斑円孔(OCTアトラスより)

網膜と硝子体

硝子体は卵の中身のように目の中に詰まっている透明なゼリー状の線維です。目が生まれたときは硝子体と網膜は張り付いていますが、加齢やその他の要因によって硝子体は変性してボリュームが減り、網膜から離れようとします。何事もなく離れることを「生理的後部硝子体剥離」といいますが、誰でも起こる生理的加齢変化です。ところが、硝子体は黄斑と周辺部の網膜と強く癒着しているため、離れるときに網膜を強く引っ張ったり、硝子体の膜が網膜表面に残ったりと、異常な離れ方になると網膜の病気が起こるのです。このような病気を総称して網膜硝子体疾患といいます。近視が強いほど、速く硝子体が変性しますので、比較的若い年齢で網膜硝子体疾患が起きます。

網膜硝子体疾患の治療

網膜硝子体疾患は硝子体手術で治します。網膜硝子体疾患の原因は硝子体による網膜の引っ張りですので、この硝子体を切除して網膜にかかる悪い力を解除する手術です。お薬では治りません。

網膜硝子体疾患には何がある?(緊急性が高い病気から)

網膜硝子体疾患には、網膜剥離のように緊急性を要する疾患から、ゆっくりしか進行しない黄斑前膜まで緊急性は幅があります。手術の成果を上げるには、的確な診断に基づく迅速な判断が必須です。

裂孔源性網膜剥離

硝子体が網膜の端の部分、地球に例えると赤道部分、を引っ張って破いてしまい、網膜が剥がれてしまう病気です。近視が強いほど、眼球は前後方向にフットボールのように長細く伸びますが、その結果赤道部分の網膜が薄くなるのです。この薄い部分に、若い年齢で小さな孔が開いて起きる若年性の網膜剥離と、30歳以降に先述した後部硝子体剥離が起きて薄い部分が裂けてしまう中高年期の網膜剥離に分けられます。ともに手術で治しますが、若年性の網膜剥離は強膜内陥術、中高年期以降の網膜剥離は硝子体手術で治します。放置するとどんどん悪化して失明してしまう病気ですので、できるだけ早く治して失明を防ぐことが必要です。はんがい眼科では、即日緊急手術を行います。

黄斑円孔

硝子体が黄斑の中心にある中心窩を引っ張って孔を開けてしまう病気です。中心窩はものを見つめるときに使う一番高い視力の出るところですので、ここに孔が開くと中心部が見えなくなります。これを中心暗点といいます。

治療は硝子体手術になります。中心窩を引っ張っている硝子体を取り除き、目の中にガスを入れて術後にうつむきの姿勢をすることで孔をガスで押さえておくと孔が閉じます。この方法で孔が閉鎖する確率は高くは無かったのですが、網膜表面の内境界膜を剥離すると網膜が柔軟になって孔が閉鎖する確率が向上しました。内境界膜剥離を行う硝子体手術が黄斑円孔手術のスタンダードになっています。網膜剥離ほど日を争う緊急性はありませんが、早めの手術が望ましいです。

※ Rodrigues EB, Meyer CH. Meta-analysis of chromovitrectomy with indocyanine green in macular hole surgery. Ophthalmologica. 2008;222(2):123-9.

  • 中心暗点

  • 黄斑円孔

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黄斑円孔網膜剥離

強度の近視の目に起こる病気です。黄斑の中心部である中心窩に孔が開いて、そこから網膜が剥離するのです。黄斑に孔が開く原因は2つあります。一つは、近視が強いと硝子体の変性収縮が早く起こり、黄斑部への接着も強くなり、硝子体の膜が黄斑部を引っ張ってしまうのです。もう一つは、近視が強いほど眼球がフットボールのように前後に伸びますが、その目の壁(=網膜の土台)の伸びに網膜がついて行けず、網膜の一部である網膜血管や内境界膜などの硬い組織が網膜を引っ張って網膜が裂け始め中心窩まで裂けると孔が開くのです。強い近視の目では、黄斑円孔が閉じにくく、網膜の長さも足りないため、黄斑円孔網膜剥離は治りにくい網膜剥離の代表例でした。しかし、最近の硝子体手術の進歩により網膜が伸びやすくなり、さらには内境界膜翻転術や内境界膜移植術という新しい術式により黄斑円孔が閉じるようになり、成功率が向上してきました。

強度近視網膜分離症(=近視性牽引黄斑症)

強度の近視のある方に起こる病気です。OCTという網膜の断面像を撮影できる診断機器が登場して発見された病気です。強度近視網膜分離症が悪化すると以前から知られていた黄斑円孔網膜剥離にもなりますが、黄斑円孔剥離が起きる前から網膜に強い異常があることがわかりました。2つある黄斑円孔網膜剥離の原因の1つです。黄斑円孔網膜剥離の説明でも書きましたが、強度の近視の目は、眼球がフットボールのように前後に長く伸びますが、この伸びに網膜の伸びが追いつかないために網膜が内部で裂けてしまうのです。特に、後部ぶどう腫と呼ばれる眼底のくぼみが40歳以降に進んでくると、網膜分離は起こりやすくなります。網膜が内部で裂ける原因は、網膜そのものは柔らかい組織なので伸びるのですが、網膜血管と網膜表面の内境界膜という膜は硬くて伸びないため網膜をテントのように引っ張ってしまうのです。その結果、網膜の特に柔らかいところから裂けていきます。網膜分離が進行すると、黄斑部が網膜剥離を起こしたり、黄斑円孔が開いたりして強い視力障害を生じます。そして、黄斑円孔が開くと黄斑円孔網膜剥離になりやすくなるのです。

治療は硝子体手術です。網膜を引っ張っている内境界膜を広く剥離除去することにより網膜にかかる力を解除します。網膜分離は半年~1年かけてゆっくりと治っていきます。黄斑円孔が生じる前に手術で治した方が良いと考えられています。

左:強度近視網膜分離症の眼底写真、右:強度近視網膜分離症のOCT画像(OCTアトラスより)

黄斑浮腫

黄斑浮腫は、糖尿病網膜症、網膜中心静脈閉塞症、網膜静脈分枝閉塞症などで、網膜血管から血液の水分が漏れ出て黄斑部が腫れる病気です。本来は、漏れの原因となるVEGFという蛋白を抑える抗VEGF薬を目の中に注射する抗VEGF治療が第1選択の治療ですが、黄斑浮腫の一部の症例は、硝子体が黄斑を引っ張って症状が悪化しており、抗VEGF治療が効きにくいのです。この状態は、網膜硝子体疾患と言ってよく、硝子体手術の効果が高いです。

黄斑前膜(黄斑上膜)

硝子体が変性収縮して網膜から離れるときに、硝子体の後ろにある後部硝子体膜が網膜表面に残ってしまう場合があります。この膜に、網膜の元気な細胞が集まって膜が分厚くなり膜の中心に向かってぎゅっと縮み、黄斑部が絞り込まれるように分厚く変形してしまいます。症状は歪みと視力低下です。治療は、できるだけ早めに硝子体手術で黄斑前膜を剥離除去することです。黄斑前膜を取り除くことで、黄斑部にかかっている悪い引っ張る力がなくなりますが、いったん分厚くゆがんだ黄斑を元にもどす手術方法は無く、自然に回復するのを待ちます。変形していた期間が長いほど、変形が強いほど、元に戻りにくく、歪みの症状は取れにくいです。変形が固定する前に早めに治療することが望まれます。

黄斑前膜

網膜硝子体疾患は多様です。はんがい眼科は、3種類のOCTを中心とする眼底診断機器を駆使して、正しい診断に基づき治療法を決定します。